Детские травмы. Синдром жестокого обращения с ребенком Рождение ребенка the birth of a baby

Детский травматизм становится настоящей эпидемией. Причем по вине взрослых. В 2001 г. только в московские травмопункты поступили 194 тысячи детей. Почти 20 тысяч госпитализированы в больницы с тяжелыми травмами, из них 7 тысяч с черепно-мозговыми. 194 тысячи - это первично обратившиеся, а ведь многим из них потребовалось длительное лечение. Цифры пугают, но, к сожалению, это не предел. Число детских травм растет с каждым годом. Здесь все: от "поскользнулся-упал-гипс" до детей, жестоко избитых взрослыми. И в любом случае взрослые могли предвидеть и предотвратить трагедию, уверен детский хирург-травматолог, профессор Вахтанг Панкратович НЕМСАДЗЕ. О проблеме детского травматизма наш разговор.

Синдром избитого ребенка

ИНОГДА в больницу попадают дети, избитые взрослыми. Таких немного, лишь незначительный процент из общего количества маленьких пациентов отделения травматологии. В основном это дети из социально неблагополучных семей. Бьют отчимы, опекуны и матери. Иногда очень жестоко. В медицине есть специальный термин - "жестокое обращение с детьми", или "синдром избитого ребенка". Им обозначают травмы детей, избитых родителями, родственниками, опекунами, или травмы, полученные в лечебном учреждении. Например, принесли в поликлинику грудного ребенка, который находится на искусственном вскармливании. Чтобы определить, сколько молока он высасывает за одно кормление, его взвешивают с определенным количеством пеленок до и после кормления на специальных детских весах. Но если медсестра или врач хоть ненадолго оставят ребенка без присмотра, он может упасть с зыбких весов и получить черепно-мозговую травму. Хотя падает он с небольшой высоты, не более 80 см, но всегда тяжелой головкой вниз - маленький ребенок не может координировать свои движения, защищаться при падении. В домах ребенка, где живут дети, страдающие поражением центральной нервной системы, тоже бывают случаи травматизма. Хотя там детей никто не бьет. Дело в том, что у ребенка, ведущего малоподвижный образ жизни, постепенно вымываются соли кальция из костей. Они становятся хрупкими, при неосторожном обращении велика вероятность перелома. Поэтому когда ребенка начинают перекладывать или переодевать, а он плачет, сопротивляется, и сестра чуть-чуть применит силу, то может сломать кости.

Чаще всего к нам поступают дети, жестоко избитые мужчинами, в основном отчимами. Бьют телевизионным шнуром, - рассказывает Вахтанг Панкратович. - А знаете почему? Потому что он гибкий и в то же время тяжелый. Бывает, у ребенка прямо исчерчена полосами вся спина, ягодицы. У нас лечилась 11-летняя девочка, которую избил опекун. Конфликт произошел потому, что она якобы утащила у него деньги. Опекун в нетрезвом состоянии жестоко ее избил. Практически голую затащил на чердак (а они жили на последнем этаже. К счастью, было лето), привязал к стулу руки и ноги и ушел. Там она провела всю ночь, перетянутая жгутами. Утром, протрезвев, опекун поднялся на чердак, увидел, что девочка жива, отвязал ее и оставил, а сам спустился вниз. Девочка подползла к краю люка, слабым голосом старалась позвать на помощь, но никто ее не услышал. В конце концов она перевесилась с люка, упала на бетонную плиту и потеряла сознание. Сколько лежала, она не знает. Ее обнаружила соседка и позвала бабушку, с которой жила девочка. Вместе они вызвали "скорую", и ребенка привезли к нам. На ней не было живого места - сплошной синяк. Первое время она была в тяжелом состоянии, несколько дней провела в реанимации. А потом постепенно пришла в сознание, стала активной. Она рассказала, что с ней произошло. Мать у нее умерла. Отец сидел в тюрьме и два года назад сбежал. Воспитывает ее больная бабушка, которая практически никуда не выходит. Живут на одну пенсию. И, кроме того, опекунство взял вот этот человек, который ее и избил в воспитательных целях. Информацию об опекуне мы передали в милицию. Что было потом, лишили ли его опекунства, я не знаю.

Другой случай, тоже из моей врачебной практики. Отец изнасиловал своего двухлетнего сына, причем факт насилия был абсолютно доказан. Мама, папа и сын жили в коммунальной квартире. Соседка - пенсионерка, врач-педиатр. Она-то и прибежала на крики. Приоткрыла дверь и в щелочку увидела, что мужчина в раковине моет свои половые органы. Старушка очень боялась этого человека, поэтому не стала заходить одна, а побежала вниз за помощью. Соседи поднялись наверх, вошли в квартиру и услышали писк ребенка под кроватью. Отец, после того как изнасиловал ребенка, протащил его через деревянные прутья кровати и накрыл тулупом. Он решил, что мальчик там погибнет, и все. Ребенка вытащили, вызвали "скорую". Сразу же приехала милиция, и отца арестовали. Когда мальчика привезли к нам, он был в полубессознательном состоянии. У него были ободраны уши, огромнейшая гематома головы. Но на болезненные уколы реагировал. При осмотре обнаружили у него в заднем проходе разрывы и лобковый волос. Дали информацию в милицию. Через несколько часов приехал сам дежурный по городу, полковник. Я передал ему изъятый лобковый волос как вещественное доказательство. Ребенок долгое время находился в критическом состоянии - маленький, два года, два месяца. Когда он пришел в себя, я его спрашиваю: "Кто тебе сделал бо-бо?" Он говорит: "Папа!" В конце концов мальчик поправился, гематома рассосалась, рубцы и надрывы зажили. Приходила бабушка, и приходила мама. Мать, зная, что я принимал ребенка и он лежит у меня в палате, со всех сторон подходила ко мне осторожненько. Предлагала деньги, чтоб я поддержал ее версию. Якобы она пришла домой и увидела на столе распитую бутылку водки и две рюмки. Она утверждала, что над ребенком надругался кто-то другой, а не ее муж: "Мой Сашенька таких вещей сделать не мог. Он у меня такой любвеобильный, стихи пишет". Пять раз меня вызывали в суд, где я выступал в качестве свидетеля. Каждый раз спрашивали, откуда я вытащил волос, что сказал ребенок, при каких обстоятельствах все это было. Я повторял одно и то же. Видел я этого отморозка, как теперь их называют. Молодой рабочий парень. Ему грозило от 8 до 12 лет. Его, конечно, посадили.

Обо всех случаях, когда есть подозрения на насилие, врачи сообщают в милицию. Но что потом? Ребенок снова возвращается в ту же самую семью. И все может повториться снова. Здесь врачи бессильны. Методы твердой родительской руки или "ежовых рукавиц" не такая уж экзотика. По данным Всемирной организации здравоохранения, многие родители используют физическое наказание как один из основных принципов воспитания. Но понятно, что в больницу эти дети попадают только в крайнем случае. А с небольшими синяками и ссадинами к врачу никто и не пойдет - дома заживет.

Травмы в коляске и другие

ЖЕСТОКОЕ обращение с ребенком, тем более, физическое насилие - криминал. За это виновные несут уголовную ответственность. Но львиную долю составляют некриминальные травмы, которые происходят дома или на улице. Бытовых травм больше всего - примерно 59-60 процентов. Уличные травмы составляют 10 процентов (из них 0,5 процента - транспортные), школьные - 10, спортивные - 10. Профессор Немсадзе с коллегами проанализировал все детские травмы, с которыми имеют дело врачи. Насчитали 150 опасных ситуаций. И каждый вариант предсказуем.

В грудном возрасте, от рождения до 12 месяцев, на первом месте падения - с рук родителей, с пеленального стола, с журнального столика, с кроватки, с дивана, коляски и т. д. Нельзя класть ребенка вдоль дивана, только поперек. Нужно помнить, что стол для пеленания с открытыми бортами очень опасен. Как предотвратить травмы, молодых мам учит педиатр. Тем не менее оставляют грудного ребенка в соседней комнате, а сами занимаются своими делами. А в 9-10 месяцев малыш уже активен, любопытен, ему не хочется лежать на месте. Он просыпается, подходит к краю, пытается выбраться из кроватки, падает головкой вниз и получает черепно-мозговую травму. Даже легкие черепно-мозговые травмы у маленьких детей могут привести впоследствии к головным болям, снижению слуха или зрения.

Несчастный случай с ребенком может произойти где угодно, даже в коляске. Спускаясь с ребенком в лифте или по лестнице, обязательно возьмите его на руки. Может оказаться неисправным лифт, вы можете поскользнуться или споткнуться на лестнице и выпустите коляску из рук - лучше не испытывать судьбу. На улице не ставьте коляску близко к стене дома - сверху может что-нибудь упасть. Хотите выкатить коляску на балкон, проверьте, закрыт ли козырек, под которым будет лежать ребенок. Сверху могут выбросить окурок. Вдруг его занесет ветром в коляску? Ребенок получит ожог. Это не страшилка. Именно так получают тяжелейшие травмы, а то и погибают 2-3 ребенка в Москве каждый год.

Вы купаете малыша. Неожиданно зазвонил телефон. Если хотите отойти, вынимайте ребенка из ванны, закутывайте в полотенце и берите с собой. Казалось бы, воды всего по пупочек налито, пусть себе плещется. Но достаточно на одну-две минуты оставить ребенка, и он может захлебнуться. Как ни чудовищно это звучит, но дети тонут в домашних ваннах. По данным организации, занимающейся спасением на водах, из 3500 детей, которые тонут в России ежегодно, каждый десятый ребенок погибает в ванне.

В возрасте 2-3 лет примерно равное соотношение ожогов и падений. С падениями все понятно: ребенок еще неустойчиво держится на ногах, может упасть, удариться. А вот ожоги у двух-трехлетних детей типичны.

Чаще всего страдают лицо, шея, грудь и ручки, - объясняет Вахтанг Панкратович. - Типичная ситуация. Взрослые сели пить чай и посадили к себе на руки ребеночка. А маленький ребенок любит все тянуть на себя. Потащит скатерть или ручкой ударит по столу - все опрокинется на него. И тем более не ставьте на краю стола горячий чайник или кофейник. Дети получают ожоги, когда садятся в сосуд с горячей жидкостью, оставленный взрослыми на полу. Вариантов много.

Открытые настежь окна опасны не только для грудничков.

У нас совсем недавно лечился мальчик, которому выброшенная из окна бутылка угодила в голову, - говорит Вахтанг Панкратович. - С пятилетней девочкой произошел похожий случай. Она сидела у отца на плечах. Кто-то выбросил с восьмого этажа ведро из-под цемента. К счастью, ведро задело по касательной. Ну идиоты есть такие!

Опасность для несмышленых и любопытных таят различные электроприборы.

За последнее время было несколько случаев, когда бестолковые родители работали с электрической мясорубкой и просили, чтобы маленький ребеночек помог им, - рассказывает Вахтанг Панкратович. - Вот один недавно выписался. Помогал. Мама, правда, говорит "не помогал, а тут же крутился". Засунул в мясорубку руку, перемололо три пальца. Привезли в таком состоянии, разобрали мясорубку, вытащили пальцы, пришлось ампутировать. Остались большой и мизинец. И это типичная ситуация. А бывает, родители сами просят детей помочь: давай подбрасывай куски мяса в мясорубку - так интересно. И в конце концов во вращающийся диск попадает рука.

Родители, не теряйте голову!

ЕСЛИ все-таки несчастье произошло, нужно суметь оказать первую помощь. Иногда родители не знают элементарных вещей - как остановить кровотечение, сделать искусственное дыхание. Или при виде раны теряют голову настолько, что забывают азбучные истины.

У нас был случай, когда при тяжелом ранении кисти родители растерялись и привезли к нам обескровленного ребенка. Руку перевязали, но кровотечение из артерии не остановили. Надо было наложить жгут. В больнице сделали переливание, ребенка спасли. Родители должны знать: при повреждении артерии кровь светлая, значит, нужно накладывать жгут, при повреждении вены - темная, поэтому достаточно наложить давящую повязку. Но для остановки кровотечения из крупной вены повязка не поможет, нужен жгут.

Необходимо уметь правильно делать искусственное дыхание, массаж сердца. Метод Сильвестра, который пропагандировался 20 лет назад, никуда не годится. Он состоит в том, что кладут больного на твердую почву и начинают разводить руки вверх, потом вниз, нажимая на грудную клетку. Это пустой номер. Самое лучшее - дыхание ртом в рот. Маленькому ребенку можно вдыхать воздух в рот и нос одновременно. Детям постарше, например, пяти-семи лет, надо сделать 4 сердечных удара по грудной клетке и один глубокий вдох. И продолжать до тех пор, пока ребенок не раздышится или пока не приедут врачи.

Обязанность родителей - уберечь ребенка от несчастья. У детей снижено чувство опасности. Если взрослый попадает в опасную ситуацию, он может вовремя сориентироваться, защититься. У ребенка нет такого опыта. Поэтому, если родители не научили ребенка, как вести себя в той или иной ситуации, не рассказали, где кроется опасность, в случившемся несчастье виноваты всегда взрослые. Уменьшить число детских травм и страданий можно только одним способом - учить и воспитывать родителей, считает профессор Немсадзе.

Последние комментарии Исаака Герцога о мирных перспективах отражают его нежелание или неспособность смотреть реальности в глаза и видеть, что соглашение недостижимо, как бы ни действовали израильские лидеры.

С чарующим оптимизмом Герцог обещает, что палестинцы готовы предпринять "оригинальные шаги по ключевым вопросам". Предстоит ли от нас большая уступка палестинцам в их историческом "праве на возвращение"? Или, возможно, Аббас планирует предложить Израилю занять оборонительную позицию по периметру Иорданской долины к югу от Бейт-Шеана, чтобы мы могли остановить ИГИЛ или Революционную гвардию, не допустив их до магистрали 6?
Герцог нашел "историческую", "редкую региональную возможность", опираясь на страх перед ИГИЛ Саудовской Аравии и других суннитских мусульманских стран и их желание опереться на военную силу Израиля во имя собственной самообороны.

В одной из притч рабби Джошуа, лев позволяет аисту засунуть свою голову в горло и вынуть оттуда кость, от которой он задыхается. Возможность остаться целым и невредимым и вырваться из лап льва после этого была для аиста оплатой этой операции. Но здесь, вместо того, чтобы заплатить нам в их час нужды, например, отказавшись от принципов Саудовской инициативы (раздела Иерусалима, возвращение к границам 67 года, возвращение беженцев), как раз Герцог- аист платит за извлечение кости.

Оптимизм Герцога напоминает главного героя классического произведения Вольтера: “Кандид, или Оптимизм” (1759), который проходит через ряд несчастий, бедствий и потрясений, которые представляют самые страшные беды, которые только могут случиться с человеком: землетрясение в Лиссабоне, в результате которого гибнут десятки тысяч людей, похищение женщины своей мечты и ее неоднократные изнасилования, сифилис, ужасы инквизиции, спасение тонущего человека, который затем топит своего спасителя - и во всем этом он видит "лучший из возможных миров».

В таком духе абсурдного оптимизма Герцог "считает, что оба лидера войдут в одну комнату, посмотрят друг другу в глаза и придут к соглашению". Им просто нужно "не беспокоиться, не бояться, просто решиться". Как это согласуется с тем, что Нетаньяху был назван "преступником" только за то, что израильский солдат убил того, кто напал на него с ножом? Как это согласуется с восхищением, выражаемым террористам, с призами и подарками в честь террора? Как это согласуется с тем, что сам Аббас отрицает Холокост и делает все возможное против нас, организуя самый большой бойкот и самую страшную пропагандистскую машину со времен Геббельса?

И чем можно объяснить то, что не было ни одной подписи и ни одного обязательства, которое бы палестинцы грубо не нарушили? Только оптимист Кандид может закрыть глаза и готов отдать горы Самарии, возвышающиеся над землями от долины Бейт-Шеан до Гуш-Дана, за еще одну подпись.

Невинность? Кандид не наивен, и Герцог также далеко не наивен. Кандид был загипнотизирован философией, исказившей его видение и его разум. На такую идеологическую фиксацию реальность не влияет. Факты, столкнувшиеся с концепцией мира, не имеют значения.

Научное объяснение для этой самоубийственной одержимости дается профессором Кеннетом Левином, историком и психиатром, в его книге "Синдром Осло". По словам Левина, здесь налицо "синдром избитого ребенка". Имеющий синдром ребенок обманывает себя, что причина его страданий в его плохом поведении, и что если он будет вести себя хорошо, его ситуация изменится к лучшему. Он не может бороться с реальностью, где его страдания произвольны.

Ради собственного психического здоровья, страдающему ребенку нужна иллюзия, что если он везде отступит и всем уступит, то вражда прекратится, и страдания уменьшатся. Удастся ли открыть глаза избитому ребенку?

Ицхак Герцог недавно посетил штаб-квартиру Палестинской автономии в Рамалле Mukataa и вернулся, рассыпая комплименты Махмуду Аббасу, пакующему свои чемоданы для поездки в Тегеран перед открытием офиса иранской делегации в Рамалле. С чарующим оптимизмом Герцог обещает, что палестинцы готовы предпринять “оригинальные шаги по ключевым вопросам”.

Предстоит ли от нас большая уступка палестинцам в их историческом “праве на возвращение”?

Или, возможно, Аббас планирует предложить Израилю занять оборонительную позицию по периметру Иорданской долины к югу от Бейт--Шеана, чтобы мы могли остановить ИГИЛ или Революционную гвардию, не допустив их до магистрали 6?

Герцог нашел “историческую”, “редкую региональную возможность”, опираясь на страх перед ИГИЛ Саудовской Аравии и других суннитских мусульманских стран и их желание опереться на военную силу Израиля во имя собственной самообороны. В одной из притч рабби Джошуа, лев позволяет аисту засунуть свою голову в горло и вынуть оттуда кость, от которой он задыхается. Возможность остаться целым и невредимым и вырваться из лап льва после этого была для аиста оплатой этой операции.

Но здесь, вместо того, чтобы заплатить нам в их час нужды, например, отказавшись от принципов Саудовской инициативы (раздела Иерусалима, возвращение к границам 67 года, возвращение беженцев), как раз Герцог- аист платит за извлечение кости.

Оптимизм Герцога напоминает главного героя классического произведения Вольтера: “Кандид, или Оптимизм” (1759), который проходит через ряд несчастий, бедствий и потрясений, которые представляют самые страшные беды, которые только могут случиться с человеком: землетрясение в Лиссабоне, в результате которого гибнут десятки тысяч людей, похищение женщины своей мечты и ее неоднократные изнасилования, сифилис, ужасы инквизиции, спасение тонущего человека, который затем топит своего спасителя - и во всем этом он видит “лучший из возможных миров».

В таком духе абсурдного оптимизма Герцог “считает, что оба лидера войдут в одну комнату, посмотрят друг другу в глаза и придут к соглашению”.

Им просто нужно “не беспокоиться, не бояться, просто решиться”.

Как это согласуется с тем, что Нетаньяху был назван “преступником” только за то, что израильский солдат убил того, кто напал на него с ножом?

Как это согласуется с восхищением, выражаемым террористам, с призами и подарками в честь террора?

Как это согласуется с тем, что сам Аббас отрицает Холокост и делает все возможное против нас, организуя самый большой бойкот и самую страшную пропагандистскую машину со времен Геббельса?

И чем можно объяснить то, что не было ни одной подписи и ни одного обязательства, которое бы палестинцы грубо не нарушили?

Только оптимист Кандид может закрыть глаза и готов отдать горы Самарии, возвышающиеся над землями от долины Бейт--Шеан до Гуш- Дана, за еще одну подпись.

Научное объяснение для этой самоубийственной одержимости дается профессором Кеннетом Левином, историком и психиатром, в его книге “Синдром Осло”.

По словам Левина, здесь налицо “синдром избитого ребенка”. Имеющий синдром ребенок обманывает себя, что причина его страданий в его плохом поведении, и что если он будет вести себя хорошо, его ситуация изменится к лучшему. Он не может бороться с реальностью, где его страдания произвольны.

Как маленькие дети, некоторые здесь отказываются принимать тот факт, что арабы не хотят мира, и долгие страдания, связанные с этим, это реальные и постоянные факты, если мы хотим иметь свое государство здесь. Против этого факта жизни выдвигается иррациональный лозунг, протестующий против безысходности: “Разве меч должен всегда уничтожать?” Ради собственного психического здоровья, страдающему ребенку нужна иллюзия, что если он везде отступит и всем уступит, то вражда прекратится, и страдания уменьшатся. Удастся ли открыть глаза избитому ребенку?

Синдром, описанный F. N. Сильверманом и позже дополненный Коррелом известен в медицинской литературе под названием «синдром Де Сильвермана» или «синдром избитых детей».

Он представляет собой клиническую картину, установившуюся у маленьких детей, вследствие жестокого обращения с ними семьи или окружающих их лиц. Он проявляется наличием следов ударов, ран, ожогов, к которым прибавляются изменения психического поведения.

Этиопатогенез синдрома Сильвермана или «синдрома избитого ребенка».

Все клинические проявления вызваны грубым обращением с ребенком малого возраста, а также жестким повторным приемам, которым подвергается организм ребенка.

В большинстве случаев, родители являются ответственными, вследствие морального и психического упадка за жестокое обращение со своими детьми.

Симптоматология синдрома Сильвермана или «синдрома избитого ребенка».

В результате постоянного жестокого обращения после некоторого времени ребенок проявляет значительные соматические и психические изменения.

Костно-суставные проявления:

множественные переломы костей черепа и конечностей, обычно, различного срока происхождения, чаще метафизарные, сопровождающиеся значительным периостальным отслоением;
гематома под твердой оболочкой мозга, клинически выражающаяся в росте объема черепа и появлением рвот. Часто наличие гематомы клинически выражается только проявлением конвульсий;
деформация и укорочение костного скелета;
нижние конечности часто в положении cubitus valgus, genu valgum или coxa vara;
нос приплюснут «как у боксера» вследствие частичного или полного разрушения костной перегородки носа;
патологическая форма неба;
множественное отсутствие зубов вследствие травм;

Костно-слизистые проявления:

гематомы или кровоподтеки, локализованные особенно на лице и конечностях;
шрамы на коже после травм и ожогов;
эрозии ноздрей и атрофия слизистой носа;
опухоли конечностей, сопровождающиеся полным функциональным бессилием (в случае сочетания переломов) или только частичным (без переломов);
ожоги покровов и слизистых, расположенные различно и различных степеней.

Глазные проявления:

периферические повреждения сетчатки, катаракты, совместно с иридоциклитом, дистрофические кератиты.

Психические проявления:

изменение нормального поведения;
застенчивость;
анорексия;
нервное состояние;
безразличие к окружающим;
иногда, напротив - агрессивность;
нарушение сна.

Общие проявления:

отсталость в наборе веса (гипотрофичный вид);
явный упадок питания;
рахит;
гипохромная анемия.

Диагностика синдрома Сильвермана или «синдрома избитого ребенка».

Рентгенологическое обследование обязательно для правильной постановки диагноза. Он выявляет ассоциации метафизарных и диафизарных поражений. Иногда метафизарное поражение сопровождается эпифизарным отслоением. Обыкновенно костные повреждения (переломы) множественны и поэтому нужно произвести систематичное обследование всего костного скелета.

Течение и прогноз синдрома Сильвермана или «синдрома избитого ребенка».

Течение и прогноз тяжелые, из-за повторных агрессий со стороны родителей. Если вовремя не произойдет вмешательства для выведения ребенка из этой порочной среды, с каждым агрессивным нападением, появляются другие костно-мышечные и кожные повреждения или психические травмы, влияющие на психическое поведение ребенка.

Лечение синдрома Сильвермана или «синдрома избитого ребенка».

Целевое: устранение травм и нарушение работы органов и систем.

Профилактическое: во избежание постоянного грубого обращения родителей с детьми, рекомендуется социальная защита, применение судебных мер против тех, кто наносит телесные повреждения и угрожает психической целостности детей.